Intoxicación por Tricholoma equestre

Puedes ver una buena y completa información, facilitada por el Dr. Josep Piqueras (Hospital Valle Hebrón de Barcelona) sobre la problemática de la "conocida" Seta de los Caballeros  aquí .

                                                   

                                                            Tricholoma equestre  (Seta de los caballeros)

Aqui puedes ver el PDF del informe traducido del estudio que ha originado el que en determinados paises y Comunidades Autónomas se haya prohibido la comercialización y consumo de estas setas.

Aqui  puedes ver la orden en el B.O.E. que prohibe la comercialización en España

WILD-MUSHROOM

INTOXICATION

AS A CAUSE OF RHABDOMYOLYSIS

REGIS  BEDRY, M.D.
ISABELLE BAUDRIMONT, PHARM.D., PH.D.
GERARD DEFFIEUX, PHARM.D., PH.D.
EDMOND E. CREPPY, PHARM .D., PH.D.
JEAN P. POMIES, M.D., PH.D.
JEAN M. RAGNAUD, M.D.
MICHEL DUPON, M.D.
DIDIER NEAU, M.D.
CLAUDE GABINSKI, M.D.
STEN DE WITTE, M.D.
JEAN C. CHAPALAIN, M.D.
AND PIERRE GODEAU, M.D.

RESUMEN

La creciente popularidad del consumo de hongos silvestres ha llevado a un aumento de la incidencia de envenenamientos por setas. La mayoría de fatalidades son debidos a especies que contienene amatoxinas, causantes de hepatocitolisis fulminante, y a especies del género Cortinarius, que producen un daño agudo renal. En 1996 se informó de un paciente con fracaso hepático, encefalopatía y miopatía, relacionada con la ingestión de Amanita phalloides (1).

Desde 1992, 12 casos de rabdomiolisis tradía han ocurrido en Francia después de comidas que incluyeron cantidades grandes de la seta comestible Tricholoma equestre recolectada en forma silvestre (2).  Las circunstancias de estos 12 casos claramente implican a T. equestre como la causa. Se identificó el hongo positivamente, y no se halló ninguna otra causa, bacteriana,  viral, fúngica, o enfermedad inmune o exposición a una toxina. Tres de los 12 pacientes murieron.

Los hongos implicados se recolectaron bajo árboles de tipo pino marítimo en la costa arenosa del sudeste de  Francia, entre finales de otoño y pleno invierno.

T. equestre crece extensamente por todas partes del mundo y se conoce también como T. flavovirens, y familiarmente como "bidaou" o "canari" en Francia, "riddarmusseron" en Suecia, "shimokoshi" en Japón, y "man on horseback” o "yellow-knight fungus” en los Estados Unidos (Fig. 1)(3,4).

Nosotros investigamos la rabdomiolisis al parecer inducida en 12 humanos por varias comidas sucesivas de T. equestre, por administración a dosis equivalentes de extractos de este hongo a ratones de laboratorio.

INFORME DE LOS CASOS:

Siete mujeres (rango de edad, 22 a 60 años) y cinco hombres (rango de edad, 24 a 61 años) se hospitalizaron entre 1992 y 2000 con rabdomiolisis severa aproximadamente una semana después de comer hongos silvestres. En todos los casos, los 12 pacientes habían comido por lo menos tres comidas sucesivas que incluyeron T.equestre, y ninguno tenía una historia de trauma, u otra causa subyacente conocida, o recibían medicación que pudiese explicar la presencia de rabdomiolisis. Todos informaron de fatiga y debilidad muscular que se acompañó de mialgias, principalmente en la parte superior de las piernas, 24 a 72 horas después de la última comida que contenía hongos.

La debilidad empeoró después de un período de tres a cuatro días, principalmente por  rigidez de las piernas y la producción de orina oscura.

Estas señales fueron acompañadas por eritema facial, sensación de náusea sin vomitar, y profusa sudación en ocho de los pacientes. No se notó ninguna fiebre, y cinco pacientes tenían hiperpnea. Los hallazgos en el examen físico, que incluyó auscultación pulmonar y un examen neurológico, no eran significativos.

Las analíticas iniciales de screening mostraron evidencia de rabdomiolisis, con una actividad de creatin-kinasa en suero patológica máxima de 226.067 U por litro en las mujeres y 34.786 U por litro en los hombres (Fig. 2). Ninguna lesión hepática era evidente.

Los valores de gamma-glutamiltransferasa eran normales (rango, 5 a 24 U por litro), y el nievel medio máximo de aspartato aminotransferasa y alanino aminotransferasa fueron de 8104 y 1392 U por litro, respectivamente, en las mujeres y 1173 y 325 U por litro, respectivamente, en los hombres. A pesar de la intensidad de la rabdomiolisis clínica, los niveles de electrolitos, incluida la tasa de potasio, eran normales y no se presentó ningún fracaso renal. Las pruebas de la coagulación eran normales. Estudios adicionales fueron negativos por parásitos u otros microorganismos (coxsackievirus,  toxoplasma, toxocara, trichinella, hepatitis B y C, y virus de la immunodeficiencia humana), excluyendose también las enfermedades sistémicas (tanto por pruebas del fijación del complemento como por determinación de anticuerpos circulantes antinucleares).

Dada la ausencia de evidencia de intoxicación deliberada, los análisis se enfocaron en la hipótesis de que intoxicación por la seta causó la rabdomiolisis. Se realizó electromiografía en cuatro pacientes que reveló lesión del músculo sin afectación del nervio periférico. Los mayores cambios estaban en los músculos proximales del muslo.


Los complejos y la actividad general miotónica estaba presente, sin fibrilación, al igual que en reposo. En estímulo de la actividad contractil del músculo era particularmente prominente. Tanto los potenciales motrices como los sensorioles eran normales. Se realizó electromiografía del diafragma en un paciente, que mostró hallazgos similares que sugieren la presencia de rabdomiolisis del diafragma sin implicación del nervio frénico.

En seis pacientes se obtuvieron muestras de músculo del cuadriceps para análisis histológico. En microscopía a pequeño aumento se vio conservada la arquitectura fascicular de los músculos, si bien las miofibrillas tenían una apariencia de "mordisqueó", y en unos casos se separaron las fibras unas de otras por edema, con ausencia de vacuolas o acumulación de glucógeno e lípidos, que serían señal de lesión directa del músculo. En los tres pacientes que murieron, muestras del psoas y otros músculos de los brazos, miocardio, y diafragma también mostraron evidencia de miopatía aguda.

Después de 15 días en todos menos tres de los pacientes, la tasa de enzimas del suero gradualmente se normalizó y la mayoría de síntomas desaparecieron, aunque la debilidad muscular persistió por varias semanas.

En los tres pacientes que murieron, la disnea creciente en reposo era el primer síntoma de deterioro más amplio, y se siguió de encharcamiento creciente basal en ambos pulmones, lo que llevó a ingresarlos en la unidad de cuidados intensivos. Los tres tenían hipertermia (una temperatura de más de 42°C); señales de miocarditis aguda, arritmia, incluso fracaso cardiovascular, y ensanchamiento del QRS, sin acidosis severa (pH: 7.37, con un bicarbonato del suero de 16 a 20 mmol por litro); y evidencia de disfunción renal, incluyendo elevado nivel de nitrógeno ureico de la sangre (30 a 52 mg por dL [10.7 a 18.7 mmol por litro) y creatinina del suero (1.4 a 2.5 mg por dL [126 a 224 µmol por litro]), con hiperkalemia (potasio, 6.0 a 7.2 mmol por litro) e hipocalcemia (calcio, 5.6 a 8.3 mg por dL [1.4 a 2.07 mmol por litro) y nivel normal de proteínas totales. Los tres tenían valores de creatin-kinasa de 632,000, 138,900, y 295.700 U por litro, con el isoenzima MB representando el 0.5 a 0.7 por ciento del total. A pesar de cuidados intensivos fisiológicos incluso, en un caso, hemofiltración venovenosa continua, los tres murieron. La autopsia reveló lesiones del miocardio idénticas a las lesiones musculares, en uno de los pacientes también lesiones renales, y en ninguno lesiones hepáticas.

MÉTODO

Estudios adicionales eran necesarios para demostrar que el T.equestre era la causa de la rabdomyolysis en los 12 pacientes. Dado que habría estado contrario a la moral administrarle extractos del T.equestre a sujetos humanos, escogimos un modelo de mionecrosis en ratones (5-7).

Extractos de T. equestre se prepararon y se administraron por intubación gástrica en una dosis equivalente a aquella ingerida por los pacientes. Se evaluaron entonces para evidencia de rabdomiolisis los animales. Se emplearon dos protocolos: uno con T.equestre solo y uno en que los ratones recibieron extractos o de T.equestre o de Pleurotus ostreatus (hongo no tóxico).

EXTRACTOS DE SETAS

Espécimenes de T.equestre del Sudoeste de Francia se identificaron por micólogos cualificados (2-4).La denominación taxonomica de T.equestre es sinónimo de T.flavovirens (Boliches) Lundell (3). Espécimenes de P.ostreatus obtenidos comercialmente se confirmaron como tales por micólogos cualificados. Se congelaron 500 g de T.equestre y, tras deshidratar, el resultado fueron 60 g de polvo liofilizado. A partir de este polvo se obtuvieron extractos: un concentrado acuso en frio de  1.35 gramos se obtuvo a partir de 5 gramos de polvo de T.equestre, un concentrado acuso de ebullición se obtuvo a partir de 5 gramos de polvo, y un concentrado de 1.3 gramos se obtuvo por extracción con cloroformo/metanol (V/V) a partir de 10 gramos de polvo de  seta. Un concentrado libre de lípidos de 50 mg se obtuvo a partir de 200 mg de extracto con cloroformo-metanol. De la misma manera se obtuvieron extractos equivalentes de P.ostreatus.

INTOXICACIÓN EXPERIMENTAL

Ratones Suizos adultos de sexo masculino (peso medio 30g (±5 g DS), se dividieron al azar en diversos grupos. En  cada grupo se administro en un modo habitual de alimentación polvo de T.equestre, extracto de T.equestre, extracto de P.ostreatus o solo el disolvente. De veinticuatro a 48 horas después de la última dosis, los ratones fueron anestesiados con éter, y se recolectó sangre del sinus retroorbital, que se centrifugó a 2000g durante 15 minutos a 5º C para obtener el suero.  El suero se congeló y almacenó a – 20º C hasta los análisis.Se determinaron: Creatinina (Merck kit 3385). Aspartato aminotransferasa y alanino aminotransferasa (Merckotest, Merck).(8) La Creatin-kinasa se determinó por medio del kit comercial Enzyline de Biomérieux. Los ratones fueron entonces sacrificados, y se tomaron muestras del músculo estriado, del hígado y de otros tejidos.

En el primer protocolo tres grupos de tres ratones cada uno, recibieron 1 ml de suspensión aacuosa de T.equestre en polvo, una vez al día por sonda durante tres días. La dosis total máxima administrada fue de 6 g por kilo de peso corporal del ratón (0.18 g por ratón), correspondiedo a una hipotética dosis tóxica de 3 kilos de seta fresca en una persona de 60 kilos, consumidos a lo largo de seis comidas en el curso de tres días (72 horas). La creatine-kinasa se determinó en suero recolectado 48 horas después de la dosis final.

En el segundo protocolo, 5 grupos de 5 ratones cada uno recibieron 0.3 ml de extracto de Tricholoma o Pleurotus disuelto en agua o dimetilsulfóxido, una dosis diaria por sonda durante 3 días. Esta dosis correspponde a una dosis total de 0.18 g de polvo de T. equestre en suspensión.

El control positivo consistió en p-fenilenodiamina (dosis, 70 mg por kilogramo por día durante 3 días). Se trata de un potente agente miotóxico para el ratón (6).

Nivles de ALT, AST, creatin-kinasa, y creatinina se determinaron en suero recolectado 96 horas después de la dosis final.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los datos se presentan como media ±SE. Los resultados fueron analizados por medio del Wilcoxon rank-sum test, un test estadístico no paramétrico, preferible a otros al tratarse de un número reducido de animales.  

RESULTADOS

Los ratones tratados con polvo de T. equestre (Tabla 1) presentaron un aumento de la creatina en suero concentración-dependiente  (hasta una media de 380±25 U por litro). Para una dosis total de 4 g y 6 g por kilogramo, el aumento fue significativo comparado con los niveles de los controles (media 145±40 U por litro; P=0.01 para ambas comparaciones), aunque hubo una variabilidad entre ratones.

Los ratones tratados con el extracto hervido de T. equestre, con el extracto metanol-cloroformo libre de lípidos, y con p-fenilenodiamina presentaron un significativo aumento de los niveles de creatin-kinasa (912±425, 883±500, y 1828±450 U por litro, respectivamente; P=0.01 para cada comparación con lo valores basales). (Fig. 3).

No se observó tal incremento em los ratones tratados con los extractos de P. ostreatus. Los niveles séricos de AST, ALT y creatinina no aumentaron significativamente en los ratones tratados con extractos de T. equestreo P. Ostreatus. (datos no mostrados).

Todos los ratones tratados presentaron taquipnea, actividad motriz reducida, y ocasional diarrea. Al micrsocopio de poco aumento las fibras musculares mostraron desorganización evidente. Dos ratones — uno que recibió extracto acuoso hervido y uno que recibió el extracto metanol-cloroformo libre de lípidos, — murieron 72 horas después de la última dosis. Estos animales no fueron autopsiados, porque al momento de hacer el estudio se hubiese encontrado una autolisis muscular ya iniciada.  

Tabla 1: Niveles de creatin-kinasa en los ratones que recibieron una suspensión de Tricholoma equestre en polvo (por intubación gástrica, cada día durante tres días)*

Dosis Total                              Creatin-kinasa (UI/litro)

2 g de T.equestre/kilo                          210 ± 90

4 g de T.equestre/kilo                          345 ± 120 **

6 g de T.equestre/kilo                          380 ± 25 **

Agua (control)                                    145 ± 40

* Media ±SE (desviación estándar)
** P<0.01 respecto al control

DISCUSIÓN

La rabdomiolisis es proceso infrecuente pero potencialmente mortal. La compresión de las masas musculares es la causa más frecuente, pero nuestros pacientes no presentaron isquemia muscular ni situación de pérdida de conciencia antes del inicio de los síntomas. Se invetigó y descartó la intoxicación deliberada con subtancias tales como cocaina, anfetaminas, alcohol, o el tratamiento con teofilina, penotiacinas, p-fenilenodiamina(9,10), antihistamínicos y dorgas hipolipemiantes(11,12). Algunas mediciaciones capaces de causar dermatomiositis o polimiositis (penicilamina, fenitioina y quinidina) se descartaron por medio de análisis de screening. Finalmente, el estudio inmunológico, así como las biopsias musculares no indicaron la presencia de otras enfermedades sistémicas o de la enfermerdad de McArdle(13).

            Se ha descrito rabdomiolisis tóxica tras la ingestión de pájaros y pequeñas aves que habían comido cicuta (Conium maculatum), que puede actuar como un tóxico muscular directo(14,15). Nuestros pacientes no habían ingerido tal tipo de pájaros.

            Aunque la ingestión de setas no era hasta hoy conocida como causa de rabdomiolisis, esta serie de casos asocia claramente la rabdomiolisis con la ingestión de T.equestre.  Dado que un 75 % de los pacientes con grandes incrementos de creatin-kinasa sobreviven, una subsceptibilidad genética muscular podría ser desenmascarada por el tóxico muscular directo contenido en T.equestre cuando la cantidad de setas ingerida sobrepasase determinado umbral. Por lo tanto los médicos deben tner presente que existe la posibilidad de severos cuadros de rabdomiolisis tras un consumo repetido de T.equestre. En ese momento el tratamiento es de soporte, y es recomendable la hospitalización de los pacientes que presenten diseña, signos de miocarditis aguda, o incluso discreta insuficiencia renal.

Nuestros experimentos en animales confirman la intervención del T.equestre en la etiología de la rabdomiolisis. Los ratones que reciben el extracto de T.equestre presentan incrementos en sus niveles de creatin-kinasa, miesntras que aquellos que se alimentaron con P. Ostreatus no los presentaron.

            Diversos metabolitos han sido aislados a partir de varias especies de tricholoma – triterpenoides(16), esteroles(17), indoles(18) y compuestos acetilénicos(19) – pero se desconoce su toxicidad muscular. El pigmento amarillo de estas setas ha sido identificado (20,21), y es muy poco probable que sea el compuesto tóxico.

            La seta T.equestre es tóxica para los ratones, y el tóxico, que se extrae igualmente con agua que con metanol, permanece sin identificar.

2>Supported by grants from  the Conseil Général d’Aquitaine and the University  Bordeaux 2 Victor Segalen.

We are indebted to Dr. John Fowler (United Kingdom)for his assistance.

REFERENCES

1. Gonzalez J, Lacomis D,Kramer DJ. Mushroom myopathy. Muscle Nerve 1996;19:790-2.

2. Bon M. Les tricholomes de France et d’Europe occidentale. Paris : Lechevalier, 1984.  

3. Miller OK Jr. Mushrooms of North America. New York: E.P. Dutton, 1972.

4. Galli R. I tricolomi: atlante pratico-monografico per la determinazione del genere Tricholoma (Fr.) Staude. Milan , Italy : Edinatura, 1999.

5. Ponraj D, Gopalakrishnakone P. Renal lesions in rhabdomyolysis caused by Pseudechis australis snake myotoxin. Kidney Int 1997;51:1956-69.

6. Averbukh Z, Modai D, Leonov Y, et al. Rhabdomyolysis and acute renal failure induced by paraphenylenediamine. Hum Toxicol 1989;8:345-8.

7. Gutierrez JM, Chaves F, Gene JA, Lomonte B, Camacho Z, Schosinsky K. Myonecrosis induced in mice by a basic myotoxin isolated from the venom of the snake Bothrops nummifer (jumping viper) from Costa Rica. Toxicon 1989;27:735-45.

8. Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Klinische Chemie: Standardisierung von Methoden zur Bestimmung von Enzymaktivitäten in biologischen Flüssigkeiten: Experimentelle Begründung der optimierten Standard-Bedingungen. Z Klein Chem U Klin Biochem 1972;10:182-4.

9. Bourquia A, Jabrane AJ, Ramdani B, Zaid D. Toxicité systémique de la paraphénylène diamine: quatre observations. Presse Med 1988;17:1798-800.

10. Yagi H, el Hind AM, Khalil SI. Acute poisoning from hair dye. East Afr Med J 1991;68:404-11.

11. Dromer C, Verdrenne C, Billey T, Pages M, Fournié B, Fournié A. Rhabdomyolyse à la simvastatine: à propos d’un cas avec revue de la littérature. Rev Rhum Mal Osteoartic 1992;59:281-3.

12. Laaksonen R, Jokelainen K, Laakso J, et al. The effect of simvastatin treatment on natural antioxidants in low-density lipoproteins and highenergy phosphates and ubiquinone in skeletal muscle. Am J Cardiol 1996; 77:851-4.

13. Dupond JL, de Wazières B, Monnier G, Closs F, Desmurs H. Myopathies enzymatiques d’effort silencieuses au repos chez l’adulte: une cause de confusion avec fibromyalgie. Presse Med 1992;21:974-8.

14. Rizzi D, Basile C, Di Maggio A, et al. Clinical spectrum of accidental hemlock poisoning: neurotoxic manifestations, rhabdomyolysis and acute tubular necrosis. Nephrol Dial Transplant 1991;6:939-43.

15. King LA, Lewis MJ, Parry D, Twitchett PJ, Kilner EA. Identification of oenanthotoxin and related compounds in hemlock water dropwort poisoning. Hum Toxicol 1985;4:355-64.

16. De Bernardi M, Garlaschelli L, Toma L, Vidari G, Vita-Finzi P. Fungal metabolites XXVI (°): the structure of saponaceolides B, C, and D, new C-30 terpenoids from Tricholoma saponaceum. Tetrahedron 1991;47:7109-16.

17. Ohnuma N, Amemiya K, Kakuda R, Yaoita Y, Machida K, Kikuchi M. Sterol constituents from two edible mushrooms, Lentinula edodes and Tricholoma matsutake. Chem Pharm Bull (Tokyo) 2000;48:749-51.

18. Garlaschelli L, Vidari G, Vita-Finzi P. Tricholomenyns C, D, and E, novel dimeric dienyne geranyl cyclohexenones from the fruiting bodies of Tricholoma acerbum. Tetrahedron Lett 1996;37:6223-6.

19. Garlaschelli L, Pang Z, Sterner O, Vidari G. New indole derivatives from the fruit bodies of Tricholoma sciodes and T. virgatum.Tetrahedron 1994;50:3571-4.

20. Gluchoff K, Arpin N, Dangy-Caye M-P, et al. Recherches chimiotaxinomiques
sur les champignons: sur le 7,7' bi-physcion, bianthraquinone obtenue à partir de Tricholoma equestre L. per Fr. (basidiomycète, agaricale). C R Acad Sci [D] (Paris) 1972;274:1739-42.

21. Steglich W, Töpfer E, Reininger W, Gluchoff K, Arpin N. Isolation of flavomannin-6,6'-dimethyl ether and one of its racemates from higher fungi. Phytochemistry 1972;11:3299-304.

Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society.

                   *********************************************************************

Aqui puedes ver un articulo que ha publicado el Dr. Piqueras, del Hopital Valle Hebrón de Barcelona sobre "La rabdomiolosis por setas".

LA RABDOMIOLISIS POR SETAS

            En los años noventa se produjeron en Francia una serie de episodios esporádicos de cuadros de rabdomiolisis (lesiones de la musculatura estriada), asociados al consumo de determinadas setas. Al princio no se relacionaron ambas cosas, pero ya en 1998 el equipo del profesor Faverel-Garrigues, del Hospital Pellegrin de Bourdeaux, publicó en una revista francesa los ocho primeros casos de la que sugerían sería una nueva forma de intoxicación por setas: la rabdomiolisis. Este artículo coincidió con una nota breve en Infotox, el boletín de la Société de Toxicologie Clinique, relativa a una “intoxicación colectiva por Tricholoma equestre (Bidaou)”. Refería que de un grupo de diez personas que habían consumido estas setas, tres habían presentado un cuadro de rabdomiolisis, que llevó a la muerte a una de ellas, una mujer que unos años antes había presentado un grave cuadro similar. Curiosamente, la nota aparecida en Infotox sugería una posible confusión con setas del género Cortinarius (Anónimo, 1998).

            En ese momento un equipo multidisciplinario de investigadores franceses se tomó con interés el asunto. Entre ellos Gérard Deffieux, profesor de micología de la facultad de Farmacia de Bourdeaux, y Régis Bedry, médico de la Clinique Mutualiste de Pessac. Recopilaron los episodios, que incluían a doce personas, de las que tres habían fallecido, y analizaron las circunstancias de la intoxicación, y su evolución clínica y analítica. Determinaron que en todos los casos hubo unas circunstancias en común: El cuadro clínico se caracterizó por la presencia de lesiones musculares (rabdomiolisis). Se trató siempre de cosechas muy abundantes de setas, que permitieron el consumo de cantidades muy grandes en el curso de varios días consecutivos. Y las encuestas micológicas determinaron que las setas, de color verde amarillento, provenían siempre de las zonas arenosas del litoral atlántico francés (Landas, zonas litorales de la Bahía de Arcachon y Medoc), y que se recolectaron en bosques de pino marítimo. En todos los casos se trató del mismo grupo de setas, los “bidaous” (Tricholoma equestre s.l.). Para la mayoría de micólogos que han estudiado estos casos la especie responsable no sería el T.equestre sensu stricto (L.:Fr.) Kummer, sino Tricholoma auratum (Fr.) Gillet) – figura 7 -, de carne algo más blanca, con sombrero escuamuloso y porte más robusto, con pie corto y grueso (Bon M, 1991). La clínica y la analítica pusieron de manifiesto, en mayor o menor grado, en todos los casos, la presencia de una rabdomiolisis (destrucción de los músculos estriados), con aumentos séricos de la enzima creatinfosfoquinasa.

            Para establecer con certeza la implicación de las setas en los cuadros de lesión muscular se llevaron a cabo experimentos con ratones de laboratori se los alimentó con “bidaous” desecadas o con sus extractos en dosis equivalentes en peso a las de los humanos, de forma repetida tres días seguidos, para simular la intoxicación. Como en el ser humano, la detección de la intoxicación en los ratones se hizo dosificando en su sangre las enzimas musculares. Como grupos control se alimentaron otros ratones con una sustancia que produce rabdomiolisis, la parafenilendiamina, así como con setas comerciales (Pleurotus ostreatus) administradas en dosis equivalentes a las de los ‘Bidaous’. Los extractos de ‘Bidoau’ y la sustancia miotóxica provocaron aumento importante en sangre de la tasa de enzimas musculares. Los extractos de P.ostreatus no tuvieron efecto alguno.

Los resultados fueron estadísticamente significativos, pero existió una amplia variación en la respuesta: algunos ratones murieron y otros no se vieron afectados con la misma gravedad, lo que reprodujo en cierta medida lo ocurrido en humanos.

Este completo y detallado estudio se publicó en una prestigiosa revista americana de medicina (Bedry R et al., 2001). A partir de ese momento fue evidente que el consumo de cantidades grandes y en días repetidos de determinadas setas podía producir una nueva forma de intoxicación, que en algún caso podía llevar a la muerte por implicación de la musculatura miocárdica. Los autores de ese artículo mencionaban la seta responsable como Tricholoma equestre. Y aunque, como hemos señalado antes, se trataba de T.auratum (Fr.) Gillet, la mala “fama” se la ha llevado a partir de ese momento la “seta de los caballeros” (groguet, canari o verderol en Cataluña). Por otro lado, se trata de taxones muy próximos, hasta el punto de que algunos los consideran formas o sinónimos de una misma especie. Como consecuencia de todo ello, en algunos países se ha prohibido la recolección, comercialización y consumo de estas setas (Italia, 28 de agosto 2002).

            Posteriormente a la publicación del artículo se tuvo noticia del caso de un estudiante que al leer sobre el tema, recordó haber padecido un año antes un cuadro de debilidad, fatiga y dolores musculares tras consumir bidaous. A este hay que añadir otros tres pacientes vistos en Polonia (Chodorowski Z, 2002 y 2003), con lo que en total la cifra de afectados de rabdomiolisis por T.equestre s.l. es de diez y seis personas.

Sintomatología de la rabdomiolisis por setas

            Los primeros síntomas aparecen a los 2 ó 3 días de la primera ingestión. Se trata de dolores musculares en  extremidades inferiores, acompañados de fatiga y debilidad, sudoración y fiebre. La analítica demuestra un aumento de creatinfosfoquinasa sérica (CPK) y de transaminasas de origen no hepático, y en algunos casos signos de afectación renal. En los casos graves los niveles de CPK son muy elevados, la fiebre se hace alta y persistente, se presenta dificultad respiratoria (disnea), y signos de insuficiencia cardíaca, pudiendo producirse la muerte por graves trastornos del ritmo cardíaco.

            Mecanismo de acción de las setas causantes de rabdomiolisis

No se conoce el mecanismo por el que estas setas producen las lesiones musculares. Se pensó en un posible agente contaminante, o en el crecimiento de algún moho u otro microorganismo productor de toxinas similares a las citocalasinas (Neville P, 2002). Sin embargo, la existencia de intoxicados en Polonia y la afectación muscular en ratones alimentados con las setas perfectamente controladas parecen descartar estas hipótesis.

            La rabdomiolisis por tricholomas tiene rasgos clínicos comunes con otras rabdomiolisis de causa exógena, como la originada por mordeduras de algunas serpientes tropicales (Ponraj D & Gopalakrishnakone P, 1997), o la ingestión de parafenilendiamina (Averbukh Z et al, 1989). Sin embargo, por su aparición inconstante estaría más próxima a la rabdomiolisis que se presentó en algunos pacientes que recibieron tratamiento con estatinas combinadas con gemfibrocilo para el control del colesterol (Arriba Méndez et al., 2001). Exisitiría un factor de predisposición que haría sensibles a determinadas personas: posiblemente un déficit enzimático que produciría la acumulación de una substancia, inocua en principio, pero que se metabolizaría en otra miotóxica cuando el consumo fuese repetido e importante.

            Tratamiento de la rabdomiolisis por setas

            Dado que se desconoce la toxina responsable, no hay un tratamiento específico para esta intoxicación. El tratamiento debe ser sintomático y de soporte, y debe emprenderse lo antes posible. Se recomienda la hospitalización, en especial si se presenta disnea, osignos de afectación cardiaca o de insuficiencia renal. Creemos que es fundamental que se tenga presente que el consumo repetido de estas setas puede producir un cuadro de grave rabdomiolisis, por lo que la mejor medida sería la prevención: abstenerse de comerlas.

            Otras setas causantes de rabdomiolisis

            Si bien en 1996 González J et al. publicaron un breve artículo sobre la presencia de miopatía en las intoxicaciones por setas, se referían en realidad a una intoxicación grave pero no mortal por Amanita phalloides que presentó a los quince días un discreto aumento de enzimas musculares (CPK). También en nuestra experiencia hemos visto cierto grado de rabdomiolisis en algunos pacientes intoxicados por setas hepatotóxicas. No puede hablarse en ese caso de una nueva forma de intoxicación.

            Sin embargo, coincidiendo con la publicación de los casos motivados por bidaous, apareció un interesante artículo (Lee PT, 2001) sobre un brote de rabdomiolisis motivado por el consumo de un especie distinta: Russula subnigricans. De nueve comensales, dos presentaron rabdomiolisis grave pero no mortal. Como rasgos diferenciales en este episodio destacaban el periodo de incubación muy breve y la presencia de signos iniciales de gastroenteritis. En cualquier caso, este trabajo vino a consolidar la idea de que, en el diagnóstico diferencial de los cuadros de rabdomiolisis aguda, entre otros posibles origenes hay que pensar en una ingestión de setas en las horas o días previos.